어느분에 도움으로 건강심사평가원에 병원진료비 확인요청서 약식대로

 

주병원인 화순 ** 병원과 집인근 **병원의  진료비 영수증을 최근 5년치를 발급받아

 

건강심사평가원에 제출했더니 주병원과 인근 병원의 환불액이 백만원이 조금 넘는다고 그런다

 

절차을 걸쳐서 한두달이내에 환불해 준다고 그러니 중병으로 병원생활를 많이한사람은 한번쯤 해볼만

 

한것같다 절차나 서류가 간단하니 쉽게할수있를것같다

 

병원에서는 당연히 받아야할 병원비를 법절차가 잘못되어서 환불해준다고 그러는데

 

병원비를  내는 환자의입장에서는 어쩌든 과다청구에의한 돈이고  요청서를  제출하지않으면 영원히 받를수

 

없는돈이지않는가...

 

그래도 인간적인 도리가 있어서 마지막으로 임종를 한 성요한병원에는 차마 그걸 할수가 없어서

 

요청를 하지않았다 집사람를  마지막까지 돌보아준 병원에 청구하는건 내 마음이 허락치않아서... 

 

 

 

                                 

진료비확인요청 서

 

접수일자

2009 년 월 일

확인요청자

성 명:                  (서명)

주민번호:

주 소:

전화번호:

핸 드 폰:

수진자와의 관계 :

〈확인요청 대상〉

병․의원에 진료를 받고 납부한 비급여진료비가 법령에서 정한기준에 맞게 부담하였는지 확인하고자하는 경우(보험급여진료비는 확인신청대상이 아님)

<확인요청자 범위>

1. 진료받은 사람(본인) 및 배우자, 진료받은 사람의 직계 존․․비속

(사위,며느리 제외) 및 형제자매

2. 진료받은사람과 동일 건강보험(의료급여) 관계가 있는 가입자 및 피부양자

수진자

(진료를

받은자)

성 명:

주민번호:

주 소:

전화번호:

핸 드 폰:

확인 결과 환불금 발생시 입금가능 계좌

금융기관:

계좌번호:

예금주:

< 환불금 수령자(예금주)의 범위>

1. 확인요청자 또는 수진자

2. 수진자가 사망한 경우에는 법정 상속인

< 공제처리 동의 >

요양기관이 환불금을 확인요청자에게 직접 지급하지 아니할 경우 국민건강보험공단에서 요양기관에 지급할 요양(의료)급여비용에서 공제하여 지급할 수 있음.

공제지급에 동의하는 경우 동의함☑에 체크하시기 바람. ★동의함( * )

요양기관(진료받은 기관) 명

병원

보험자 종별

․ 건강보험 ( 0 ) ․ 의료급여 ( )

확인요청

내용

병원 진료비의 과다 청구 여부를 알고자 요청합니다

○ 6하 원칙에 의거 간략히 작성

첨부서류

1.진료비 계산서 영수증 (급여,비급여 진료비사항표기된거)전체

각각에 병원별로 별도로 작성함 .

2. 가족관계증명원 1부

(환자의남편, 아들이나 딸 관계확인 사항기재)

★유의사항

▶확인요청자의 범위에 해당되지 않는 경우는 위임장, 인감증명서를 첨부하여야만 신청 가능

건 강 보 험 심 사 평 가 원

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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