복수(腹水), 복수천자(腹水穿刺)
복수 [腹水, ascites] : 복강 내에 장액성(漿液性) 액체가 괸 상태.
복수는 혈액 중의 액체성분의 일부가 혈관벽으로부터 누출(漏出)된 것으로서, 염증성 삼출액(渗出液)은 제외됩니다. 누출액은 삼출액보다 비중이 작고 단백질의 함유량이나 세포성분이 적은 투명액체지만 질환에 따라서는 혈성(血性)인 경우도 있습니다.
많은 환자분이나 가족분들이 어떤 이유로 복수가 차는지를 알면 조금 더 접근을 해볼 수 있었을텐데 하는 아쉬움은 있지만 대부분의 경우가 말기암이나 간경화 증세가 심해질 때에 복수가 차기 시작하므로 그 기준으로 풀어 보도록 하겠습니다.
복수가 생겨서 병원을 찾게 될 때에 대부분의 병원에서 할 수 있는 행위는 단순히 '복수천자'라 하여 복수를 제거하기 위해서 복강 내로 바늘을 삽입하는 침습적인 과정을 시행합니다.
복강 내 체액은 진단적 치료적 목적으로 제거하게 됩니다. 진단적으로 복수천자는 복강 내 삼출물의 원인을 결정하기 위해 체액을 얻어 분석을 할 목적으로 시행되며, 치료적으로는 복강 내에서 많은 양의 복수를 제거하기 위해서 시행됩니다.
복강내 체액은 누출액 혹은 삼출액으로 분류됩니다. 누출은 울혈성 심부전, 간경변, 신생물, 점액수종, 복막투석, 저단백질 혈증, 그리고 급성 사구체신염에 의해 대부분 야기됩니다.
삼출은 감염, 신생물이 있을 때 발견되나 콜라겐 혈관 질환, 폐경색, 위장관질환, 손상 등으로 삼출물을 야기할 수 있습니다.
치료적으로 이 과정은 복강 내에서 많은 양의 복수를 제거하기 위해서 시행됩니다. 복강 내 체액의 감소로 환자는 일시적인 증상(짧은 호흡, 팽만감, 그리고 조기 포만감)의 경감을 경험하기도 합니다.
복강 내 체액은 항상 전반적인 형태와 적혈구, 백혈구, 단백질, 포도당, 아밀라제, 암모니아, alkaline phosphatase, LDH, 세포학, 박테리아, 균류, 그리고 CEA 농도와 같은 다른 검사가 행해집니다.
만약에 체액이 천공된 방광에서 누출된 소변으로 추측된다면 요소와 크레아티닌을 측정합니다.
일반적으로 누출성 복강 내 체액은 특히 간 경변 환자에서 나타나는 장막(漿膜)에서 분비되는 투명한 황색의 액체로 무기 염류와 단백질이 들어 있는 장액성 밝은 노란색일 수 있습니다.
우유 색깔의 복강 내 체액은 막힌 복부 혹은 흉부의 림프관에서 유미(소화된 지방이 암죽관 속에 흡수된, 젖 빛깔의 림프액. 보통 소화관 벽의 림프관 안에서 볼 수 있음)가 빠져나온 것입니다. 림프를 막을 수 있는 상황은 림프종, 암종, 그리고 복부와 흉부의 림프절에 발생된 결핵을 포함합니다.
뿌옇고 탁한 체액은 복막염, 췌장염, 그리고 충수돌기염과 같은 염증성 혹은 감염이 있을 때 일어납니다.
혈액성 체액은 외상성 천자(흡인 바늘이 혈관을 관통한다.)복부 내 출혈, 종양, 혹은 출혈성 췌장염에 의합니다.
담즙이 착색된 녹색의 체액은 파열된 담낭, 급성 췌장염, 혹은 장 천공을 의미합니다. 복수에는 정상적으로 적혈구는 존재하지 않습니다. 적혈구의 존재는 신생물, 결핵 혹은 복부 내의 출혈을 나타낼 수 있으며, 백혈구수가 증가되었다면 복막염, 경변, 그리고 결핵을 나타낼 수 있습니다.
복수 3g/dL 이상의 총단백질 농도는 삼출액의 특성인데 반하여 누출액은 항상 3g/dL이하의 단백질 성분을 갖습니다.
혈장과 복수 사이에서의 알부민의 경사도가 복수에서의 삼출액과 누출액 사이에서 차이를 만들고 총 단백 성분의 차이를 만듭니다. 이 경사도는 혈장 내 알부민의 농도보다 복수 내 알부민 농도가 감소되어 생깁니다.
1.1g/dL 혹은 그 이상의 농도는 누출액을 의미하며, 이것은 항상 간경변으로 인한 간문맥 고혈압에 기인합니다. 1.1g/dL 혹은 그 이하의 농도는 삼출액을 의미하지만 삼출의 가능한 원인은 악성, 감염, 혹은 염증 등으로 다양합니다.
복강 내 포도당 농도는 대략 혈장의 포도당 농도와 같습니다. 감소된 농도는 결핵성/박테리아성 복막염 혹은 복막의 암종을 나타낼 수 있습니다.
아밀라제의 상승된 농도는 췌장의 손상, 췌장의 가성 낭포, 급성 췌장염, 그리고 장의 괴사, 천공, 혹은 감돈(장이나 자궁 같은 복부의 여러 기관이, 병적으로 생긴 틈으로 빠져 나와, 본디의 위치로 돌아가지 못하는 상태)이 있는 환자에서 상승됩니다. 이런 질환에서 아밀라제의농도는 항상 혈장 농도의 1.5배보다 더 높진 않습니다.
암모니아는 장의 파열 혹은 감돈 시에 농도가 상승하며 충수의 파열 혹은 궤양이 있을 때도 일어납니다.
alkaline phosphatase(알칼리 포스파타아제 /알칼리로 활성을 나타내는 포스파타아제)의 농도는 장의 경색 혹은 감돈 시에 크게 상승된다. 젖산 탈수소(脫水素) 효소( LDH / lactate dehydrogenase) 비율 0.6보다 더 높은 복강의 체액/혈장 LDH 비율은 삼출액의 전형입니다. 만약 복강의 체액/혈장 단백질 비율이 0.5보다 높고, 복강의 체액/혈장 LDH 비율이 0.6보다 높다면 삼출액으로 확인됩니다.
세포학 검사는 종양을 발견하기 위해서 시행됩니다. 종양은 대부분 종종 난소, 췌장, 대장, 그리고 위에서 발견됩니다.
심각하게 염증이 있는 중피세포와 악성 종양을 구별하는 것은 어려울 수 있으나, 악성 세포는 함께 응집되어 있는 경향이 있으며 높은 핵/세포질 비율을 가지며, 두드러지면서 다양한 핵을 갖고 균일하지 않게 분포된 염색질을 갖는 경향이 있습니다. 박테리아 : 항상 체액을 배양하며, 항생제 민감도가 결정되고, 그람검사가 종종 시행됩니다. 박테리아의 존재는 장 파열, 일차성 복막염, 혹은 충수돌기염, 췌장염, 혹은 결핵과 같은 감염을 나타냅니다.
배양과 그람검사는 감염과 관계된 미생물을 확인하고 또한 항생제 민감도에 대한 정보를 제공하므로 가능하면 초기 항생제 치료 전에 시행되어야 합니다.
잠재적 합병증 : 저혈량증, 과다한 양의 복부 체액이 제거된다면 체액은 정맥내의 양에서 체액으로 축적됩니다. 복막염, 바늘의 위장관계 천공으로 일어납니다. 바늘이 투입된 경로를 통해 종양이 새어 나옵니다.
- 정상 복수 검사 결과 -
검사 결과 외양 무균상태, 무취,맑거나 옅은 노란색, 50cc 이하로 적음 적혈구 없음 백혈구 <300/ml 단백질 0.3-4.1mg/dl(알부민 50-70%, 피브리노겐0.3-4.5%) 글루코즈 70-100mgdl 아밀라제 138-404m 암모니아 <50mg/L 알칼라인 포스프타제 남성:>18세 90-239unit/L
여성:<45세 76-196unit/L
여성:>45세 87- 250unit/L 세포학적 검사 악성세포가 없음 박테리아, 곰팡이 없음
병원에서 복수천자(腹水穿刺)를 하기 위해서는....
* 사전 동의서가 요구됩니다.
* 금식이나 진정제가 요구되지는 않습니다.
* 환자는 흡인 바늘에 의한 방광의 부주의한 천자를 피하기위해서 검사 전에 소변을 봐야합니다.
* 환자는 침대 혹은 의자에 등을 지지하고, 발판에 다리를 놓으며 high fowler 체위로 눕습니다.
* 바늘 삽입 부위는 무균적으로 깨끗하게 하고 부분마취합니다.
* 바늘이 배꼽의 대략 1에서 2인치 아래 위치에서 복강내로 들어갑니다.
* 튜브를 cannula에 연결합니다.
* 튜브의 다른 쪽 끝은 수집 용기에 넣습니다.
* 그리고 체액을 배액합니다.
* 항상 체액 제거용량은 복수가 재빨리 재축적되면 발생할 수 있는 저혈량증을 피하기 위해서
4L 까지로 제한됩니다.
금기 사항
* 응고상의 비정상이거나 출혈 경향이 있는 환자
* 적은 양의 체액을 가지고 있는 환자
* 전에 광범위한 복부 수술을 받은 환자는 바늘이 쉽게 장을 천공할 수 있으며 급성 감염의 원인이 될 수 있습니다
검사 전 간호:
* 환자에게 과정을 설명합니다.
* 환자에게 금식이나 진정작용이 필요하지 않다는 것을 말해줍니다.
* 검사과정에 대한 설명을 한 동의서를 받습니다.
* 검사과정 중에 흡입 바늘에 의해 부주의하게 천자되는 것을 방지하기 위해서 방광을 비우도록 합니다.
* 환자의 허리 둘레를 재고 체중을 잽니다.
* 기초적인 활력징후를 측정합니다.
검사 후 간호
* 화학적, 세포적인 변화로 인한 잘못된 결과를 방지하기 위해서 복부내 체액을 포함한 모든 검사들을 즉시 수행합니다.
* 천자한 부위에 작은 밴드를 붙입니다.
* 환자의 이름, 날짜, 체액의 종류, 그리고 진단명을 검체물에 적습니다.
* 검체물을 즉시 검사실로 보냅니다.
* 천자한 부위에 출혈, 계속되는 배액, 또는 염증의 증상이 있는지 관찰합니다.
* 환자의 복부 둘레를 재고, 체중을 잰다. 기준치와 비교합니다.
* 혈역동학적인 변화의 증거로 활력징후를 관찰합니다.
많은 양의 체액이 제거되었다면 저혈압의 증상을 관찰합니다.
* 복수의 고단백 성분 때문에 손실된 단백질을 보상하기 위해서 천자 후에 알부민 투여가 처방될 수 있습니다.
* 혈장의 단백질, 전해질의 농도를 관찰합니다.
* 때때로 바늘을 제거한 후에 천자한 곳을 통해서 복수가 흐를 수 있으나 봉합으로 멈추에 할 수 있습니다.
위와 같은 진행으로 복수천자를 실시합니다. 부종(浮腫)이나 약물 중독이나 일시적인 현상으로 생기는 복수는 그냥 둬도 사라지지만 약재를 잘 쓰면 더 빨리 치료가 되기도 합니다.하지만 말기 암이나 간경화로 생기는 복수는 그 원인이 제거되지 않으면 어떤 약재로도 막을 수가 없습다. 혈관은 필요시 혈장이나 산소, 영양분 등을 혈관 밖으로 내 보내야 하고, 대사 노폐물을 받아야 합니다. 혈관이 비닐이나 유리같이 공기나 물이 전혀 통하지 않으면 바로 인체 기능이 정지되고 사망합니다. 물이나 공기가 통하면서도 쓸데없이 혈액이 혈관 밖으로 새어나가지 않는 것은 아주 훌륭한 생명유지시스템이 작동하기 때문입니다.
혈관에는 혈관을 유지하는 세포조직이 있고 이 세포조직 사이에는 간질액(間質液)이라는 물질로 가득 차 있습니다. 이 간질액이 없으면 혈관은 정상적인 모양을 유지하지 못합니다. 혈관 내부에는 혈압이 존재합니다. 이 혈압만 존재하면 많은 혈액이 혈관 밖으로 나가버릴 것입니다.
혈관세포 속에는 간질액이 존재하고 간질액도 압력을 가지고 있습니다. 그런데 혈압의 힘이 간질액압의 힘 보다 강합니다. 이 둘 사이의 불균형을 보정하기 위해 혈관과 혈액 사이에는 삼투(압)현상 이라는 것이 존재합니다. 삼투현상이라는 것은 농도가 다른 두 액체를 반투막으로 막아 놓았을 때, 농도가 낮은 쪽에서 농도가 높은 쪽으로 용매가 옮겨가는 현상입니다. 혈액의 농도가 간질액의 농도보다 높기 때문이 간질액이 혈액 속으로 넘어 오려는 압력이 생깁니다.
간질액의 압력과 삼투압이 합쳐서 혈압과 균형을 이루게 되고 서로 넘어가지 않습니다. 하지만 필요한 경우는 수시로 이 균형을 조절하면서 필요한 물질들이 넘나듭니다. 간 경화의 경우, 간 기능이 많이 떨어지면 알부민 등 혈액의 중요한 성분 들을 만들지 못해서 혈액의 농도가 낮아집니다. 잠시 필요에 의해 낮아진 것이 아니고 병적으로 낮아진 상태가 계속 유지됩니다. 농도가 낮아지면 삼투압의 불균형이 생기고 혈장이 혈관 밖으로 새어나가서 복강에 모이게 됩니다.
이것이 복수라고 하는 물질입니다.
말기암의 경우는 혈관의 통로를 암 덩어리가 막아버리게 되고 혈관 속의 압력이 높아지게 됩니다. 병적으로 계속 높은 상태가 유지되고, 압력의 불균형으로 인해 혈장이 혈관 밖으로 새어나갑니다.
말기암의 경우 주로 간(肝)과 관련된 경우에 복수가 발생합니다.
우 회방법(迂廻方法)이 별로 없기 때문입니다. 복수가 생기는 기전에는 림프액의 압력도 영향을 끼칩니다. 림프계와 혈관계는 서로 독립되어 있고 폐쇄조직이지만 운하 같이 연결되어 있기 때문입니다. 혈압 간질액압 삼투현상이 균형을 이루고 어쩌고 인체가 왜 이리 복잡하냐고 생각할 수도 있습니다. 혈압 간질액압 삼투현상은 생명유지에 절대적인 조건입니다. 혈압이 없으면 혈액이 인체를 돌아다닐 수가 없고, 간질액 압이 없으면 림프계가 절단 납니다.
삼 투압이 없으면 인체에 영양이나 산소를 공급할 수가 없고 대사 노폐물을 치울 수도 없습니다. 림프계가 절단나면 아주 심각해 집니다.인체 면역계는 림프계에 존재합니다.크기가 큰 단백질이나 노폐물은 림프관에 먼저 들어갔다가 혈관 속으로 합류됩니다.림프계를 만들고 있는 림프액은 혈관을 스며 나온 혈장이고 여기에 림프세포가 존재합니다.
말기 암이나 간경화로 복수가 차게 되면 생활이 많이 불편하게 됩니다.움직이기 힘들고, 먹기도 힘들고, 변보기도 힘들도, 호흡하기도 힘듭니다.그래서 복수를 제거합니다.
환 자는 불편하니까 복수를 빼달라고 요구하지만, 병원에서는 복수제거에 매우 신중을 기합니다.
함부로 복수를 제거하게 되면 쇼크사가 일어날 수도 있고, 저혈압증세가 올수도 있고, 제거해도 어차피 다시 복수가 차기 때문입니다. 이보다 더 조심하는 것은 복수는 영양 덩어리입니다. 세균이 침입하면 왕성하게 성장할 수 있는 영양공급 기반을 갖추고 있습니다. 알다시피 병원의 위생환경이 그리 좋지 않습니다. 세균에 오염되면 패혈증이 올수도 있고, 패혈증이 아니라 해도 복수가 생길 정도의 인체는 간단한 세균에 의해서도 사망할 수 있습니다.
복 수천자[穿刺]를 꺼리는 더 큰 이유는 복수가 차면 병원에서는 치료를 포기합니다. .그래도 자연적인 요법으로 암을 치료하기 위해서는 한두 번은 복수를 제거하면서 시간을 벌어야 합니다.
달걀 횐자에 알부민 성분 만거든요 흰자 마니 먹어요
대량 복수 천자 : 언제, 어떻게, 대상은?
고려대학교 의과대학 내과 / 엄 순 호
서론
복수는 간경변 환자가 비대상화 과정 중에 가장 흔히 경험하게 되는 첫 합병증으로 복부팽만으로 인한 불편감과 심한 경우 호홉곤란을 일으키고, 장기간 지속되면 제대 맟 서혜부의 탈장을 유발한다. 또한, 식사량 저하로 영양장애를 초래하며, 자발성 세균성 복막염과 같은 중증 합병증을 동반한다. 최근 연구에 의하면 대상성 간경변으로 진단 받은 후 5년 내에 약 37%의 환자에서 복수가 발생하였으며, 일단 복수가 발생하면 5년 내에 44%의 환자가 자발성 세균성 복막염을 경험하게 되고, 복수가 처음 발생한 시점으로부터 5년 생존률은 18%에 불과하였다. 따라서 복수가 발생한 환자의 예후는 매우 불량하며 항시 간이식을 염두에 두고 신중한 경과관찰이 필요하다.
복수조절의 기본은 식염제한과 이뇨제 투여이며, 심한 복수의 경우에는 대량복수천자와 경경정맥 간내 정맥문맥 단락술(TIPS)을 시행하게 된다.
복수의 생성 및 흡수기전
복수는 간 및 장관에서 생성되는 림프량이 흉관을 통해 환류되는 림프량보다 많아지면서 잉여 림프액이 간 또는 위, 장관의 장먁을 투과하여 복강내에 심출됨으로써 발생하게 된다. 간경변에서는 동모양 혈과의 모세관화로 잉해 단백질 투과도가 저하하면서 혈관 안팎의 삼투압 차이가 다소 발생하게 되지만 동모양 혈관내압의 증가가 훨씬 우세하므로 간의 림프액 생성은 정상에 비해 5~10배로 증가하게 된다.
한편 장관의 모세혈관은 단백질의 투과도가 낮아 간에 비해 림프액 생성이 제한적이다. 하지만 간 림프의 증가로 인해 간으로부터 일탈된 단백질이 장관 모세관 주위에 분포하게 되는 상황이 되면 혈관 안팎의 정수압 차이와 균형을 이룰만큼의 삼투압 차이가 발생할 때까지 모세혈관 밖으로 수분이 이동하게 되며 결과적으로 문맥압이 높을수록 복수내의 단백질 농도는 희석된다. 이처럼 복수는 간 및 장관에서 삼출되는 림프가 혼합되어 생성되지만 복수 내의 단백질은 주로 간에서 누출된 것으로 장관림프의 형성에 결정적인 역활을 하게 된다.
한편, 생성된 복수는 주로 횡격막의 림프세관으로 흡수되어 우측 림프관을 거쳐 우측 늑골하정맥으로 환류되는 것으로 알려져 있다. 기존 보고에 의하면 복막투석을 받는 신부전 환자에서 복강 내에 투여한 수액의 흡수는 시간당 30mL 정도였으며, 간경변 환자에서는 지속적으로 복수가 생성되고 흡수되기 때문에 연구에 제약이 있으나 대체로 하루 500mL 전후의 복수가 이동 가능한 것으로 보고되었다. 한 연구에서는 하루 10mEq의 저염식과 이뇨제를 사용할 경우 하루에 줄어드는 복수의 최대량은 930mL 였다고 보고하였다.
복수와 신장의 Na보존
복수생성은 최종적으로 문맥압 상승과 혈장 삼투압의 저하에 의해 결정되지만 지속적인 고문맥압의 유지는 신장의 Na보존 없이는 불가능하다. 문맥압은 문맥에 유입되는 혈류량과 유출혈관저항의 두 인자, 그리고 중심정맥압에 의해 결정된다.
문맥압 = (유압횰류량 x 유출로저항) + 중심정맥압
대부분 문맥압 항진증에서 문맥압 상승의 근본적인 원인은 문맥계 유출로 혈관저항의 구조적인 상승이며 간경변의 경우에는 간소엽 구조의 파괴와 더불어 주로 postsinusoidal resistance가 상승하는 것으로 알려져 있다. 그러나 유출혈관저항이 아무리 증가한다 하더라도 유입혈류량이 감소하면 문맥압 상승은 유지될 수 없을 것이다. 문맥계로의 유입 혈류량은 전신 혈압과 위장관 혈관저항에 의해 결정되며, 전신 혈압은 심박출량과 전신혈관저항에 의해 결정된다. 또한, 심박출량은 전신 정맥환류량에 의해 크게 좌우되며, 전신 정맥환류량은 전신 혈액량에 의해 영향을 받는다. 만일 문맥압 상승으로 인해 복수가 생성되면서 전신 혈액량이 감소하면 우선 중심정맥압이 감소하고 이어 정맥환류량 감소, 심박출량 저하, 혈압 저하로 이어지고 결국 문맥계 유입혈류량이 감소함으로써 문맥압은 높게 유지되지 못하고 복수생성도 결국 한게에 도달할 것이다. 하지만 실제로는 대부분 간경변 환자에서 혈압이 유지되고 복수생성이 지속되는 것을 보면 적어도 복수로 인해 유실된 만큼의 혈장량이 신장에서의 Na보존을 통해서 보상되고 있음을 짐작할 수 있다.
복수의 진단기준
International Ascites Club의 consensus meeting에서는 여러 시설간에 연구결과를 비교할 수있도록 동일한 진단기준을 적용할 것을 권고하면서, 자발성 새균성 복막염과 간신증후군을 동반하지 않는 복수를 단순복수(uncomplicated ascites)로 정의하고 복수의 양에 따라 3단계로 구분하고 있는데
초음파에 의해서나 확인이 가능한 경우를 grade 1 (mild ascites),
시진 및 촉진만으로 쉽게 복수의 존재를 인지할 수 있는 경우를 grade 2 ( moderate ascites),
팽팽하게 감지될 정도의 심한 복부팽만을 보이는 경우를 grade 3 (tense ascites)로 정의하였다.
한편, 약물치료에 의하여 조절되지 않거나 또는 조기에 재발을 방지할 수 없는 grade 2~3의 복수를 난치성 복수(refractory ascites)라 정의하고, 이뇨제에 저항하는 diuretic resistant ascites와 부작용으로 인해 충분한 양의 이뇨제를 사용할 수 없는 dinuretic intratable ascites로 구분하였다.
난치성 복수의 구체적인 진단기준으로 7일 이상의 적절한 염분제한[ 90 mmole (5.2 g) NaCl/day 이하 ]과 강력한 이뇨제 투여 [ 최대 spironolacton(알닥톤) 400 mg/d + furosmide(라식스) 160 mg/d ]에도 불구하고 마지막 4일 동안 0.8 kg 미만의 체중감소를 보이거나 염분 배설량이 섭취량보다 적은 경우, 복수가 호전된 후 4주 이내에 grade 2~3의 복수가 재 출현하는 경우를 제시하였다.
또한, 이뇨제에 의한 합병증의 진단 기준으로서 간성 뇌증의 경우, 이뇨제 이외의 다른 촉발인자가 없어야 하며, 신장기능저하는 크레아티닌 농도가 2 mg/dL 이상으로 2배 이상의 상승치를 보이는 경우, 저나트륨혈증은 Na농도가 2 mEq/L 미만으로 저항농도가 10 mEq/L 보다 큰 경우, 저또는 고 칼륨혈증은 각각 K농도가 3 mEq/L 미만이거나 6 mEq/L 보다 높은 경우로 설정하였다.
복수조절의 원리와 원칙
복수는 문맥압 상승과 혈장 교질 삼투압의 저하로 인해 간과 신장에서의 림프 생성량이 림프관 시스템의 환류 한계량을 초과할 때 발생하며, 복수생성의 환경은 신장에서의 Na보존을 통해서 유지된다. 따라서 복수조절의 원리는 우선 문맥계의 림프생성을 억제하기 위해
1) 문맥압 상승을 억제하고
2) 저알부민혈증을 호전시키며
3) 신장의 Na 배설을 촉진하고, 나아가서
4) 복수의 환류를 증진 시키거나
5) 복수를 직접 제거한는 것으로 요약된다. 실제로 현재 주로 시행되고 있는 복수 치료는 이들 5가지 치료원리를 단독 또는 복합적으로 이용하여 시행되고 있다.
침상안정과 염분제한 그리고 이뇨제 투여의 주된 조절기전은 산장에서 보존되는 염분량을 줄임으로써 전신 혈액량의 감소를 꾀하고 이를 통해 간정맥압을 감소시키거나 문맥계 유입혈류량을 감소시킴으로써 결국 문맥압을 감소시키는 것이며, 경경정맥 간내문맥정맥 단락술은 문맥계 유출로릐 저항을 기계적으로 줄여 문맥압을 감소시키는 것이다. 복강정맥 단락술은 복수의 환류를 인위적으로 증진 시키는 것이며, 복수천자는 문자 그대로 복수자체를 직접 제거하는 것이다.
상기 치료법들은 각각 제한점을 갖고 잇으며, International Ascites Club에서는 복수조절을 위한 다양한 치료법들을 다음과 같은 원칙하에 적용하도록 권고하였다.
1. 단순복수( Uncomplicated Ascites )의 조절
Grade 1 복수
염분제한을 하는 것 이외에 특별히 치료를 필요로 하지 않는다. 주의 깊은 경과 관찰이 필요하다.
Grade 2 복수
침상안정은 신장기능이 유지되어 있고 이뇨제에 양호한 반응을 보이는 경우에는 반드시 필요하지 않다. 그러나 이뇨제에 대한 반응이 불량할 때는 안정을 취하면 복수조절에 도움이 된다.
염분은 5.2 g/day 이하로 제한하고 이뇨제는 spironolacton 100~200 mg씩 하루 1회 투여로 시작한다.
이뇨제에 대한 반응은 매일 체중을 측정하여 평가하고, 체중감소의 목표를 부종이 있는경우 1kg/day, 부종이 없는 경우 0.5kg/day까지로 한다.
혈청 전해질, BUN, creatinine을 정기적으로 검사하여 부작용의 발생을 감시한다.
첫 일주일에 1kg, 이후 매주 2kg의 감소가 없으면 이뇨제의 용량을 증가시킨다. 200 mg/day의 spironolacton에 대해 2주 동안 반응이 불량한 경우 furosemide 20~40 mg/day를 추가한다.
Spironolacton은 400 mg/day, furosemide는 160 mg/day까지 증량이 가능하다.
체중반응이 불량한 환자는 염분 배설량을 측정하여 엽분제한이 잘 시행되고 있는지를 감시한다. 하루 90 mEq 이상의 염분을 배설하면서도 체중반응이 불량한 환자는 염분제한을 지키지 않는 환자이다.
여성화 유방이 발생하는 사람에 대해서는 spironolacton 대신 amiloride(아미로) 5~30mg/day로 대체할 수 있다.
혈중 칼륨 농도가 5.5 mEq/L 이상 상승하는 경우 spironolacton을 줄이며, 6 mEq/L 이상이 되면 중지한다.
혈중 칼륨 농도가 3.5 mEq/L 이하로 감소하면 furosemide를 줄이거나 중지한다.
이뇨제 또는 간기능 장애로 인해 120 mEq/L 이하의 심한 저나트륨혈증, 혈청 크레아티닌 농도가 1.75 mg/dL 이상의 신기능장애가 발생한 경우 이뇨제를 일시 중지한다.
간성 뇌증이 경미할 때는 뇌증에 대한 일반적인 치료를 하면서 이뇨제를 사용할 수 있으나 심한 경우에는 중지한다.
근육경련은 유효혈류량의 감소와 관련하여 발생하며 심한 경우에는 이뇨제를 줄이거나 중지하여야 한다. 이에 대해 albumin, guinidine, guinine, zinc sulfate 등을 사용할 수 있다.
Grade 3 복수
치료적 복수천자가 일차적인 치료법이며, 염분제한과 이뇨제 투여를 병행하여야 한다.
일회의 전량 복수천자로 완전히 복수를 제거해도 안전하다.
혈장량을 보존하는 조치를 취해야 하며 천자량이 5 L 이상의 경우 천자량 1L에 대해 8 g의 알부민을 투여하며, 5 L 이하의 경우에는 인공적인 혈장증량 제재를 대체용액으로 사용할 수 있다.
복수천자의 절대적 금기증은 없다. 그러나 혈소판이 50,000/㎣ 이하의 경우 이를 교정하여 출혈위험을 감소시킬 수 있으며, 과거 복부수술의 경력이 있거나 복막유착이 있는 경우에는 장 천공이 발생할 수 있으므로 신중을 기해야 하며 가능한 한 천자를 피하는 것이 좋다.
2. 난치성 복수의 조절
난치성 복수의 일차적인 치료는 대량 복수천자이다.
복수천자의 반복 회수를 줄이기 위해 허용되는 한도 내에서 이뇨제를 사용한다.
심한 부작용이 있거나 Na 배설이 30 mEq/day 이하인 경우 이뇨제 사용을 중지할 수 있다.
복수천자의 빈도가 월 3회 이상으로 도저히 이를 감당할 수 없는 경우 TIPS를 고려한다.
TIPS를 새행하기에 앞서 뇌증의 발생 가능성에 대해 충분히 설명하고 환자는 이를 명확히 이해하여야 한다.
반복적인 간성 혼수에 대해서는 TIPS를 고려할 수있다.
TIPS 후 30%에서 뇌증이 발생하며, 1년 내에 70%에서 협착이나 폐색이 발생한다.
그외 신부전과 용혈성 빈혈이 발생할 수 있다.
Child-pugh 등급 C 환자의 경우 TIPS 관련 사망률이 증가할 수 있으며, 간성 뇌증이 있는 환자, 70세 이상의 고령 환자, 신질환 환자 (ejection fraction <55%), Child-pugh 점수 12점 이상인 환자는 TIPS의 대상에서 제외한다.
대량 복수 천자
1, 대량 복수천자는 이뇨제 단독치료에 비해 유용한가?
현재까지 이뇨제 단독치료와 전량 복수천자를 겸용하는 치료법을 비교하고자 5개의 무작위화 연구가 시행되었다.
이들 연구에서는 한번에 5 L씩 반복적인 복수천자와 함께 급격한 혈장량 감소를 예방하기 위해 알부민 투여(1L 천자에 대해 6~8 g투여)가 병행되었고, 결론적으로 이뇨제 단독치료에 비해 더 효과적이었으며, 입원기간을 단축시키고, 부작용도 복수천자군에서 적게 발생하였다. 또한 한번에 시행되는 전량 복수천자도 반복적 부분적 복수천자만큼 안전한 것으로 밝혀졌다.
복수천자 후에는 복수의 재발을 억제하기 위해 이뇨제를 사용하여야 한다.
한 연구에서는 염분제한과 이뇨제를 사용하지 않는 경우 부종이 없는 환자에서는 천자량의 36% 부종이 있는 환자에서는 천자량의 82%에 해당되는 복수가 대개 4일 이면 재생성된다고 하였다.
또 다른 연구에서는이뇨제를 사용하지 않을 경우 93%에서 4주 내에 복수가 재발하는 반면, 이뇨제를 사용하면 18%에서 재발하였다.
2. 대량 복수천자 후 혈장량 증량이 필요한가? 필요하다면 어떤 제재를 사용할 것인가?
4 L 이상의 대량 또는 전량 복수천자를 시행한 후 한시간이면 복강 및 흉강내압의 감소와 우심방압의 감소가 관찰되고, 정맥환류량의 증가와 더불어 심박출량의 증가, 혈중 레닌 활성도의 감소, 혈중 atrial natriuretic facter의 농도증가가 관찰된다. 그러나 천자 후 24시간 정도가 경과하면 혈장량 증강제재를 사용하지 않는 대부분의 예에서 혈중 레닌 활성도의 재상승을 동반하는 유효 혈류량 감소현상이 나타난다. 따라서 대량 복수천자를 시행한 후에는 혈장량 증량을 위한 조치를 취하는 것이 바람직하다.
Ginse 등은 반복적인 대량(~5 L) 복수천자를 받은 환자에서 알부민투여를 병행하면 16%에서 부작용이 발생하는 반면 병행하지 않으면 30%에서 부작용이 발생하였다고 보고 하였는데, 부작용은 신장기능의 저하, 저나트륨혈증, 뚜렷한 혈중 레닌 활성도 및 알도스테론 농도의 상승을 포함하였다.
한편, 알부민 제재에 의한 감염 가능성과 고비용을 고려하여 대체제재에 의한 혈장량 증량이 시도되어왔다. 대표적으로 알부민과 dextran, hydroxyethyl starch 및 collagen-based colloid 제재를 비교한 열 연구가 있었으며, 모든 연구에서 인공적 혈장보존제가 알부민에 버금가는 신기능저하 및 저나트륨혈증 예방 효과를 보였다. 그러나 전량 복수천자 후에 발생하는 혈중 레닌 및 알도스테론 농도의 상승현상은 알부민에 의해 더 효과적으로 억제되는 것으로 알려져 있으므로 5 L 이상의 복수천자를 시행하고자 할 때는 알부민 제제를 사용하는 것이 보다 안전한 것으로 판단된다.
3. 대량 복수천자의 금기 및 합병증
자발성 세균성 복막염, 신부전, 심한 혼수, 심한 혈소판 감소, 저혈압 심한 황달 환자를 연구대상에서 제외하고 있으나 실제 임상에서 이들 간경변의 합병증을 대량복수천자의 금기증으로 고려해야 할 것인가에 대한 명백한 근거는 없다. 국내 한 연구에 의하면 자발성 세균성 복막염 환자에서 대량복수천자를 시행하더라도 시행하지 않은 경우에 비해 부작용이 더 증가하지는 않았다고 보고하였다. 천자 전에 경미한 응고장애를 꼭 교정할 필요는 없으나 혈소판 감소가 심한 경우에는 충분한 주의를 요한다.
복수천자의 가장 흔한 합병증으로는 천자 후 혈장량 감소, 신기능장애 및 저나트륨혈증이 있으며, 그외에 출혈이 있을 수 있고, 간혹 치명적인 경우가 있다. 복수누출이 지속되는 경우에는 천자부위를 봉합해 줄 필요가 있다.
경졍정맥 간내문맥정맥 단락술
경경정맥 간내문맥정맥 단락술(Transjugular Intraphepatic Portosystem Shunt : TIPS)은 간내에 문맥과 간정맥사이에 단락로를 만들고 stent를 설치하여 이를 유지시키는 방법으로 주로 식도정맥류 출혈의 치료나 재출혈 에방을 위해 시도되어 왔으나 최근에는 난치성 복수의 조절을 위해 사용되기도 한다.
TIPS 의 시행후 단기간 단락혈류로 인한 급격한 정맥환류량의 증가로 우심방압이 증가하고, 심박출량이 증가하여 폐동맥압이 증가한다. 한편 문맥압이 감소하면서 점차 복수생성이 줄어들고, 유효혈류량의 증가와 더불어 약 4주 정도에 걸쳐 점진적인 신기능의 호전과 Na 배설량의 증가를 보인다.
TIPS시행 직후에 발생하는 합병증은 간 장막의 손상과 복강 내 출혈이며, 가장 흔한 후기 합병증은 단락로의 폐색이나 협착이다. 문맥정맥 단락혈류의 증가로 인해 약 30%의 환자에서 간성 뇌증이 발생하며, 특히 TIPS전에 간성 뇌증이 있던 환자,60세 이상의 환자에서 발생빈도가 높다. 심장 질환이 있던 환자에서는 심부전이 촉발될 수 있으며, 간혈류의 감소로 인해 간기능 저하가 발생할 수 있다.
신기능의 호전은 TIPS전에 신기능에 의존하며 60세 이상의 환자나 creatinine 청소율이 40mL/min 이하인 경우는 호전도가 덜하다.
최근까지 난치성 복수의 치료에서 TIPS와 대량복수천자를 비교한 4개의 무작위 연구가 있었다.
첫연구에서는 Child 등급 C에 해당하는 환자는 모두 복수를 제거하지 못했으며, TIPS군에서 오히려 생존율이 낮았다.
60명의환자를 포함한 두번째 연구에서는 다변량분석 결과 TIPS는 생존율을 향상시켰으며, TIPS군에서 3개월째 복수 소실율이 유의하게 높았다.( 61% vs18%, p=0,006).
세번째 연구에서는 TIPS군에서 복수 재발율이 낮은 반면( 49% vs 18%, p=0.003), 간성 뇌증발생율이 높았으며, 생존율의 차이는 없었다.
네번째 연구인 북미 다기관 연구에서는 TIPS군에서 복수 조절율이 훨씬 높았으나 간성 뇌증 발생율이 높은 경향을 보였으며, 생존율의 차이는 없었다.
복강 정맥 단락술 ( Peritoneovenous Shunt )
복수의 인위적인 혈관 내의 환류는 Le-Veen 또는 Denver shunt와 같은 인공적인 복강-정맥 단락로릐설치를 통해 가능하다. 그러나 단락의 폐색, 상대정맥내 혈전형성, 범발성 혈관내 응고장애, 감염 등 합병증의 발생율이 높아 최근에는 많이 사용하지 않는다.
요약
복수 발생은 간경변의 자연경과 중 겪게되는 심각한 합병증의 하나로 발생 후 예후는 매우 불량하다. 최근 복수생성에 관한 병리기전의 이해가 깊어지고 다양한 새로운 치료법이 도입되었으나 여전히 복수조절의 근간은 염분제한과 이뇨제 투여이며, 조절 목표는 복수의 완벽한 제거가 아니라 부작용을 최대한 억제하는 한도 내에서 적절한 조절을 하는 것이다.
Grade 3 또는 난치성 복수에 대해서는 염분제한 및 이뇨제 투여와 함께 대량복수천자가 적용된다.
복수천자로도 반응이 불량한 환자에 대해서는 TIPS를 고려할 수 있으나 간성 뇌증과 심각한 간부전의 발생 가능성은 염두에 두고 신중히 결정해야 한다. 그리고, 복수를 동반한 모든 간경변 환자에 대해서는 궁극적으로 간이식을 고려해야 한다.
알부민 주사제 (albumin)
알부민의 가장 큰 역할은 수분을 끌어들이는 힘이 있기 때문에 혈액 속의 수분 함량을 유지하는 일입니다.
그런데, 간경변 환자는 간기능이 떨어져서 알부민을 잘 못 만들기 때문에 혈액 속에 알부민 농도가 저하되어 수분이 혈관 내에 머물지 못하고 주위 조직으로 빠져 나가서 복수가 발생하는 것입니다.
알부민 주사제는 사람의 혈액 속에 있는 알부민만 따로 모아 만든 수액제입니다. 일반적으로 영양제로 잘 못 알려져 있는데, 일반 건강한 사람은 알부민 주사제를 맞을 필요가 전혀 없습니다. 몸에 좋은 것도 없고, 피곤이 풀리는 것도 아닙니다. 또한 복수가 합병된 간경변 환자들도 일반적인 치료 수칙을 따르면 알부민 주사를 맞을 필요가 없습니다. 오히려 자신의 간에서 알부민을 합성하는 작용을 억제할 뿐입니다.
그러나 복수가 약으로도 조절되지 않을 정도로 간경변이 진행한 환자에서 알부민은 필수적인 주사제입니다. 다만 작용 기간이 1주 정도로 짧기 때문에 반복적으로 사용하여야 한다는 점입니다. 알부민 주사제는 가격이 비싸기 때문에 자주 사용하는 경우는 경제적으로 부담이 갈 수 있습니다.
복수 조절이 안되어 복수를 주사 바늘로 뽑아야 하는 경우가 있습니다. 복수를 뽑고 난 후, 시간이 지나면 결국은 혈액 속의 수분이 다시 복수로 빠져 나가기 때문에 간성 혼수가 발생할 수 있습니다. 따라서 복수를 뽑는 경우에는 알부민을 동시에 주사하는 경우도 많습니다
요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(알부민 주사제)
1. 허가사항 범위내에서 만성 저단백혈증으로 인한 acute complication(급성 합병증)을 치료시 혈중 알부민 검사치가 3.0 이하면서 아래와 같은 경우에 인정함을 원칙으로 함. 다만, 상기 인정기준외 3.5 미만의 저알부민혈증에 진료상 필요하여 투여시는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함.
- 아 래 -
가. 일반원칙
(1)저단백혈증으로 인한 oncotic deficit(삼투압 결핍)치료
(2)저단백혈증으로 인한 plasma or volume deficit치료
나. 적응증
(1)Shock
(2)Burns
(3)Adult respiratory distress syndrome (급성호흡부전증후군)
(4)Cardiopulmonary bypass
(5)Hemolytic disease of the newborn
(6)Acute nephrosis
(7)Subacute or chronic hypoproteinemia(만성신질환, 만성간질환 등)로 인해 발생한 acute complication의 치료[급성합병증의 예: shock, 치료적 복수천자(대량의 복수천자로 인한 circulatory instability가 있는 경우 등), Spontaneous bacterial peritonitis(자발성 세균성 복막염)와 동반하여 혈청 creatinine치가 정상 이상으로 상승된 경우, Hepatorenal syndrome, 복수나 늑막삼출에 의한 dyspnea, edema 등]
다. 금기사항(Contraindication)
(1)heart failure
(2)pulmonary edema
(3)severe anemia
(4)chronic renal insufficiency
※최근에는 혈중농도가 2.7g/dl 이하인 간경변증 환자가 복수로 인하여 호흡곤란을 동반한 경우 large volume paracentesis(대량의 복수천자)시 인정(하루 1병). SBP등으로 간신증후군 합병시인정.
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